健康科普

白内障防治

作者:胡爱莲 发布时间:2014-08-29 07:53:00 点击:2936
 

一、概况

白内障是最常见的致盲性眼病,目前我国有白内障性盲人约500多万。随着社会的进步,生活水平的提高,人们寿命的延长,白内障患者不断增多。60岁以上人群中约50%的人可有不同程度的白内障,70岁以上人群中95%的人可有不同程度的白内障。

由于白内障性盲或视残而丧失劳动力,造成巨大的经济损失。盲人不能工作,还需要健康人来照料他们,每年因白内障造成的经济损失难以估量。

通过向患者提供手术治疗以及研究如何预防或延迟白内障的发生,来减少白内障性盲人,是当前公共卫生事业中的重大挑战之一。

二、白内障的定义

正常的晶状体是透明的,当时,晶状体变混浊称为白内障,晶状体透明度发生改变会影响视力。

三、白内障的病因

许多因素,例如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等,引起晶状体代谢紊乱,都可使晶状体蛋白发生变性,造成混浊。

1.外伤可引起白内障。眼球穿孔异物进人晶状体,或没有穿孔的眼部挫伤都可以引起白内障。外伤是继发性白内障的一个重要原因。

2.眼内炎症也可以引起白内障,如葡萄膜炎。

3.代谢性因素。最常见的如糖尿病,与白内障的早期发病有关。

4.其它眼内疾病包括:视网膜脱离,偶尔眼内肿瘤(黑色素瘤和视网膜母细胞瘤)也能引起白内障。

5.儿童中偶尔见到的先天性白内障可以发生在出生前或出生后。家族遗传因素也可使儿童早期发生白内障。

6.过度暴露于阳光下(阳光中的紫外光)可能是白内障在热带国家中多发的原因之一。

7.在发展中国家,营养不良对某些人来说也可能是白内障早发的一个原因。

8.近来的研究表明,幼年反复的急性腹泻可导致白内障的发生。

9.某些常用药,尤其是眼部或全身长期应用皮质类固醇,都能导致白内障。

10、老年性白内障:老年性白内障是最常见的白内障。多见于50岁以后老年人,发病率随年龄增大而增加,近年来又称为年龄相关性白内障,主要的发病原因是由于老年性因素。

在全身老化,晶状体代谢功能减退基础上加上多种因素形成的晶状体疾患,是多种因素长期作用的结果。

四、临床表现

双侧性,但两眼发病可有先后。主要症状为,眼前阴影和渐进性、无痛性视力减退。有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶状体不同部位屈光力变化,可有多视,单眼复视,近视度增加。因吸收水分,晶状体纤维肿胀,注视灯光时可有虹视现象。有时也可有畏光和眩光。

五、白内障的治疗

虽然多年来寻找有效药物预防和延缓老年性白内障的发生和发展,但目前尚无疗效肯定的药物。

目前国内外治疗白内障的有效手段是手术治疗。白内障可以通过手术治疗而复明。

手术基本方式是摘除混浊的晶状体。当白内障影响工作和生活时,可考虑手术治疗。

(一)白内障手术时机

白内障手术时机没有特别的规定,视力下降,影响工作和生活时,可手术。。近年来随着手术方式不断的改进,显微手术的普及以及超生乳化等现代白内障摘除术的开展,老年性白内障手术时间实际上已大大提前,不必等到视力下降到手动指数,一般视力下降到影响生活和工作时即可手术。对于那些视力要求高的白内障病人,视力在0.3或0.5以上也可安排手术,使患者获得较高的生活质量。何时手术,应考虑患者利益和技术条件。

(二)手术

表面麻醉下的现代小切口囊外白内障摘除术,目前认为最理想的手术是超声乳化、无缝线小切口、折叠式人工晶状体囊袋内植入术。
目前白内障手术在点表面麻醉剂的情况下既可完成。手术切口很小,一般情况下不需要缝合。白内障手术是在正常前房深度下手术,吸出混浊的晶状体,植入人工晶状体。手术时间大概在10—20分即可完成。

六、术前检查

白内障术式的选择应根据病人的全身情况,眼部情况和技术,设备条件而定。术前要做全身检查。对于患有心血管疾病的病人应先控制病情后再作手术;有条件时可在术中心电监护,以保证手术的安全。对有糖尿病的病人,应先控制血糖,空腹血糖至少应控制在10mmol/L以下才能手术。术前应用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎症病变时应先予治疗。对于同时有眼部疾患者应慎重决定手术时机、方式或次序。例如,有慢性泪囊炎者应先行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术,对于有青光眼者可考虑作青光眼、白内障联合手术。

术前眼部检查应包括视功能(光觉、光定位、色觉)、眼的常规裂隙灯检查、眼压测定。对可疑有眼底病变,可作视电生理检查、眼的B超检查、黄斑功能检查等。对于曾做过内眼手术者根据需要可做角膜内皮细胞计数测定。

术前可根据以上检查,大致评价待手术眼的条件,估计术后视功能恢复情况,并为术中可能出现的并发症和危险因素做好准备。

七、术后护理

术后第一天换药,然后隔天换药,间隔时间逐渐延长。术后恢复需3个月时间。术后患者每天滴抗生素和皮质类固醇混合眼药水4~6次,时间约2~3周,同时口服抗生素3~7天。必要时术后需用结膜下注射和输液。

应鼓励眼部手术的患者从术后第一天起就开始行走、活动。

告知患者不要擦眼,不能碰眼,术后一周不能洗眼。

八、术后并发症

白内障手术可能发生各种术后并发症。术后经常检查术眼及时发现并发症很有必要。虽然幸运的是严重的并发症并不常见,但眼科医生必须能够发现和治疗。

(1)前房积血  术后第一天或随后可能出现前房积血。治疗如下:用抗生素眼药膏,然后遮盖双眼使眼睛休息,卧床休息时头高位,使前房积血下沉。如没有明显的虹膜炎症,尽量不要活动瞳孔,以免增加出血。

(2)眼压升高  术后可能发生眼压升高,需要找出原因。原发因素,残留粘弹剂,残留皮质,前房出血,瞳孔区渗出膜致瞳孔阻滞等均可引起眼压升高。
术后残余的囊膜和皮质可能阻塞小梁网引起高眼压,用皮质类固醇、噻吗心安眼部治疗,还可加用乙酰唑胺。残留粘弹剂的患者一般眼压在术后三天左右即可恢复正常。有原发青光眼的因素的患者必要时需行抗青光眼手术。如果虹膜根切孔阻塞,会发生瞳孔阻滞,虹膜、玻璃体前移,前房变浅,充分散瞳可缓解,如不奏效,需手术处理。

(3)虹膜脱出  术后早期,尤其是用手揉眼的患者,可能发生角巩膜缘切口处虹膜脱出。应在手术室无菌条件下将虹膜回纳。

(4)术后早期浅前房的原因:
切口漏  滴少量荧光素染料在上方角巩膜缘,在下险处用棉签轻压眼球便可做出诊断。荧光素可显现出房水的渗漏。眼内压常偏低(瞳孔阻滞  眼压高,前房浅或消失,不存在切口漏(测漏试验阴性)。
脉络膜脱离  眼压低,术后液体汇聚在脉络膜和巩膜之间,直接检眼镜下可见眼底红光反射的周边部出现隆起。如果3、4天后脉络膜脱离仍不消失,需手术放液。

(5)细菌性眼内炎的临床征象通常出现在术后第2或第3天。眼内炎的早期表现是结膜水肿和疼痛,甚至前房积脓,角膜水肿,眼压升高等。裂隙灯检查见大量细胞,闪辉和前房积脓。眼表面常有脓性分泌物。挽救眼内炎患者的关键在于早期诊断、细菌鉴别以及正确的治疗。

(6)白内障术后有时发生视网膜脱离,表现为“闪光感”视力下降伴雾视(如果脱离区累及黄斑区),无痛。早期诊断和手术复位可以恢复视力。

九、白内障摘除术后视力的恢复和矫正

摘除了晶状体的眼称为无晶状体眼(aphakia)。无晶状体眼的屈光力明显减弱,相当于+10~+12D的高度远视,而且丧失了调节功能,只有借助光学方法可恢复视力。常用的光学矫正方法是配戴眼镜。

原为正视眼者,白内障术后需配戴+10~+12D的无晶状体眼镜,看近再增加+3~+4D。戴眼镜安全方便,但眼镜会使物象放大25~30%,单眼戴镜会因双眼物象大小不一而产生复视,视野缩小。单眼术后无法配戴,一般只用于双眼白内障术后或为儿童单眼白内障术后之用。

配戴角膜接触镜的光学效果较好。接触镜与角膜及两者之间的泪液形成了新的屈光系统,屈光力大小取决于接触镜前表面的曲率。接触镜物象放大率约为5~7%,一般人可以耐受而不出现复视,而且无视野缩小。但戴接触镜需要一定的技术和良好的卫生习惯,又受到某些职业条件的限制,儿童及老年人配戴不便,也不适合某些粉尘较大的职业人员,戴接触镜可能引起一系列的角膜并发症,其应用范围受到一定限制。

人工晶状体植入(intraocular lens implantation)是近年来普遍采用的一种无晶状体眼光学矫正方法。从理论上讲,在原晶状体位置放置人工晶状体最符合眼的解剖和生理光学要求。主要优点是,放大率低于2%,不会出现双眼不等视。光学成像质量较高,分辨力高于眼镜和接触镜,不会产生视野缩小,接近眼的旋转中心,相对稳定,不会产生三棱镜效果,人工晶状体植入后有一些患者仍需要戴低度数的眼镜来矫正。

十、白内障的预防

随著社会逐渐迈入高龄化,白内障已成为最常见的眼疾。如何预防使白内障、延缓白内障的进程,就显得尤为重要。很遗憾的是到目前为止,并没有方法可以阻止老年性白内障的产生及进展。但对有些状况,只要多加注意,白内障的进程是可以延缓的。

患有糖尿病的人,其白内障的发生会比正常人来得早且进速度快,尤其是血糖控制不良更会使白内障如雪上加霜,恶化加速。所以有糖尿病的人一定要好好控制血糖。

有青光眼的人,有时需点缩瞳剂来控制眼压,但是缩瞳剂会加速白内障的进行,所以同时患有青光眼及白内障的人可以请医师评估可否减少缩瞳剂之使用或改用其他替代药物,若无法改变,则定期追踪检查是绝对必要的。

眼球外伤不论是穿刺伤或钝器碰撞伤,都有可能导致白内障的产生,这种受伤,容易发生在年轻人,所以在工作或运动时要特别注意眼睛的安全防护。

有些全身或局部用药,如类固醇、缩瞳剂、少数精神科用药及抗心律不整药物等,会导致白内障,虽然不一定会影响视力,但如必须使用这些药物,要遵循医师之指示用药及定期眼科检查。

虹睫炎或葡萄膜炎若经常发作容易造成白内障,除了与发炎本身有关外,经常使用类固醇来控制发炎也有关系,所以眼的发炎,切记勿随便乱买成药来治疗,否则会得不偿失。

有些眼疾,如高度近视、视网膜脱离、视网膜炎等有比正常人更高的比例产生白内障,有这些眼疾的人应定期追踪检查。

流行病学研究指出长期暴露在紫外线辐射中会增加白内障的危险性,所以炎炎夏日紫外线指数太高时,宜避免外出,如需外出除了皮肤的防范外,戴副抗紫外线的太阳眼镜保护眼也是必须的。另有报告指出血中核黄素,维他命C及E,胡萝卜素的值升高可以减少白内障生成的危险性,而长期伴有吸收不良及电解质不平衡与白内障形成的危险性有关。还有报告指出抽烟会增加白内障生成的危险性。所以均衡的饮食及避免抽烟也可能会预防白内障的生成。